重建一顆前牙而不失去牙齦線

患者的治療歷程

這位患者來就診時，有一顆正在失敗的上前牙，還有兩顆從未發育的牙齒。內吸收——一種根管內組織逐漸侵蝕其周圍牙本質的過程——正在破壞她的一顆上中切牙。這顆牙已經從內部被掏空了一段時間，到她來找我們時，剩餘的健康結構已太少，在正常使用下無法固位任何修復體。因此拔牙是不可避免的，而不是幾個選項之一。

兩側的側切牙完全沒有發育，這是一種約影響百分之二人群的發育變異。多年來，她的尖牙向前漂移到這些空隙中並停留在那裡。因此，牙弓中可見牙齒的數目是對的，位置卻不對，每顆牙的形態都是為另一種功能而生，而不是它最終承擔的功能。由此產生的不對稱，大多數旁觀者都能察覺，即使他們說不出原因。尖牙比它所取代的窄小側切牙更長、更尖、更突出。其餘幾顆牙齒上的氟斑牙著色構成了全部的臨床表現。

Mehdizadeh醫師沒有先處理緊急問題、再處理其餘問題，而是倒推規劃這個病例：他從預期的最終笑容出發，一步步倒推到第一個手術步驟，從而在任何治療開始之前就確定了比例。

了解難點

植牙替代的是牙根。它並不替代原來牙根所支撐的骨和牙齦組織，而在上前牙區，這一區別決定了最終效果。前牙唇側的骨板常常不到一毫米厚。它依靠牙周膜供血。拔除整個牙根，牙周膜也隨之被去除，頰側骨板隨後在接下來的幾個月裡吸收。覆蓋在骨上的牙齦組織會隨下方骨的流失按比例退縮。

其可見的後果事後很難矯正。替代的牙齒位置比相鄰的牙齒高，看起來比它們長，並且在組織退縮的邊緣處呈現灰色陰影。植骨可以重建部分失去的組織，但要準確預測植骨後的牙齦線在口腔最顯眼的部位會停在哪裡，並不可靠。這個病例的臨床問題在於：如何拔除這顆牙而不失去其周圍的組織。

我們如何處理拔牙

Mehdizadeh醫師選擇了部分拔牙治療，這是一組有意保留部分天然牙根、而不是將其全部拔除的技術。他採用根盾技術，去除牙冠，將牙根縱向分開，取出顎側的一半。他將唇側的一半原封不動地留在骨板內表面，並將植體植入在這塊保留的牙根片段後方。Mehdizadeh醫師曾在慕尼黑隨Hürzeler和Zuhr接受牙周顯微外科培訓，這項技術正是起源於那裡。

保留的牙根部分維持了完整的牙周膜，因此該牙周膜所供養的頰側骨板保持著血液供應，在修復體就位後沒有吸收的生理原因。牙槽嵴之所以保持輪廓，是因為維持這一輪廓的結構仍然存在。這項技術要求很高的精確度，而且在植入前，保留的牙根片段必須完全沒有根尖周感染。

關於這些技術的已發表證據仍然有限（六篇病例報告、三個病例系列和兩項動物組織學研究），這種方法在廣泛採用之前還需要更多長期資料。他在這裡只針對一個位置的一顆牙選擇了它，因為另一種選擇是在笑容最顯眼的部位接受明顯的組織塌陷。拔牙和植體植入在同一次手術中完成，手術階段在靜脈鎮靜和口服鎮靜下進行，鎮靜由他本人實施。

讓每顆牙回到正確的位置

在植牙部位癒合期間，我們轉而處理發育問題。齒顎矯正本可以把尖牙移回原位，重新打開側切牙的空間。這對一些患者來說是合適的治療，但會讓療程延長一年或更久。另一種選擇是透過瓷重新分配每顆牙的角色，這個病例採用的就是這種方法。

我們按照側切牙的比例、長度和表面形態重建了尖牙，又按照尖牙的長度和輪廓重建了現在佔據尖牙位置的第一小臼齒。另外的貼面使整個牙弓的顏色、形態和間距協調一致。這在同一個修復階段內解決了氟斑牙著色，而無需另行治療。我們的技工室同時製作了九顆上顎貼面和植牙冠。

牙冠和貼面同時製作很重要，因為在貼面之後製作的植牙冠必須去匹配已完成的修復，而這種匹配很少完全一致。與貼面一起設計時，植牙冠就成為同一個設計中的一顆牙。她的下牙是健康的，不需要修復，所以我們先美白下牙，並讓顏色穩定下來，然後才選擇貼面的色調。瓷不會因美白而變色，所以任何沒有事先達到最終顏色的天然牙，都會一直比修復體暗。

六個月後的效果

這六個月中的大部分時間是癒合，而不是主動治療。修復就診只佔其中一小部分。其餘時間讓保留的牙根片段和正在骨整合的植體周圍的骨與牙齦結構穩定下來，然後我們才取印模。

植牙部位的牙齦線與相鄰牙齒齊平，而不是高於它們，這正是決定拔牙方式的目標。修復體消除了整個修復牙列上的氟斑牙變色。下牙現在與上顎修復體的色調一致。牙齒的排列如今是常規的：側切牙佔據側切牙的位置，尖牙佔據尖牙的位置。植牙修復體與周圍的天然牙列已無從區分。