重建一颗前牙而不失去牙龈线

患者的治疗历程

这位患者来就诊时，有一颗正在失败的上前牙，还有两颗从未发育的牙齿。内吸收——一种根管内组织逐渐侵蚀其周围牙本质的过程——正在破坏她的一颗上中切牙。这颗牙已经从内部被掏空了一段时间，到她来找我们时，剩余的健康结构已太少，在正常使用下无法固位任何修复体。因此拔牙是不可避免的，而不是几个选项之一。

两侧的侧切牙完全没有发育，这是一种约影响百分之二人群的发育变异。多年来，她的尖牙向前漂移到这些空隙中并停留在那里。因此，牙弓中可见牙齿的数目是对的，位置却不对，每颗牙的形态都是为另一种功能而生，而不是它最终承担的功能。由此产生的不对称，大多数旁观者都能察觉，即使他们说不出原因。尖牙比它所取代的窄小侧切牙更长、更尖、更突出。其余几颗牙齿上的氟斑牙着色构成了全部的临床表现。

Mehdizadeh医生没有先处理紧急问题、再处理其余问题，而是倒推规划这个病例：他从预期的最终笑容出发，一步步倒推到第一个手术步骤，从而在任何治疗开始之前就确定了比例。

了解难点

种植牙替代的是牙根。它并不替代原来牙根所支撑的骨和牙龈组织，而在上前牙区，这一区别决定了最终效果。前牙唇侧的骨板常常不到一毫米厚。它依靠牙周膜供血。拔除整个牙根，牙周膜也随之被去除，颊侧骨板随后在接下来的几个月里吸收。覆盖在骨上的牙龈组织会随下方骨的流失按比例退缩。

其可见的后果事后很难矫正。替代的牙齿位置比相邻的牙齿高，看起来比它们长，并且在组织退缩的边缘处呈现灰色阴影。植骨可以重建部分失去的组织，但要准确预测植骨后的牙龈线在口腔最显眼的部位会停在哪里，并不可靠。这个病例的临床问题在于：如何拔除这颗牙而不失去其周围的组织。

我们如何处理拔牙

Mehdizadeh医生选择了部分拔牙治疗，这是一组有意保留部分天然牙根、而不是将其全部拔除的技术。他采用根盾技术，去除牙冠，将牙根纵向分开，取出腭侧的一半。他将唇侧的一半原封不动地留在骨板内表面，并将种植体植入在这块保留的牙根片段后方。Mehdizadeh医生曾在慕尼黑随Hürzeler和Zuhr接受牙周显微外科培训，这项技术正是起源于那里。

保留的牙根部分维持了完整的牙周膜，因此该牙周膜所供养的颊侧骨板保持着血液供应，在修复体就位后没有吸收的生理原因。牙槽嵴之所以保持轮廓，是因为维持这一轮廓的结构仍然存在。这项技术要求很高的精确度，而且在植入前，保留的牙根片段必须完全没有根尖周感染。

关于这些技术的已发表证据仍然有限（六篇病例报告、三个病例系列和两项动物组织学研究），这种方法在广泛采用之前还需要更多长期数据。他在这里只针对一个位置的一颗牙选择了它，因为另一种选择是在笑容最显眼的部位接受明显的组织塌陷。拔牙和种植体植入在同一次手术中完成，手术阶段在静脉镇静和口服镇静下进行，镇静由他本人实施。

让每颗牙回到正确的位置

在种植部位愈合期间，我们转而处理发育问题。正畸本可以把尖牙移回原位，重新打开侧切牙的空间。这对一些患者来说是合适的治疗，但会让疗程延长一年或更久。另一种选择是通过瓷重新分配每颗牙的角色，这个病例采用的就是这种方法。

我们按照侧切牙的比例、长度和表面形态重建了尖牙，又按照尖牙的长度和轮廓重建了现在占据尖牙位置的第一前磨牙。另外的贴面使整个牙弓的颜色、形态和间距协调一致。这在同一个修复阶段内解决了氟斑牙着色，而无需另行治疗。我们的技工室同时制作了九颗上颌贴面和种植牙冠。

牙冠和贴面同时制作很重要，因为在贴面之后制作的种植牙冠必须去匹配已完成的修复，而这种匹配很少完全一致。与贴面一起设计时，种植牙冠就成为同一个设计中的一颗牙。她的下牙是健康的，不需要修复，所以我们先美白下牙，并让颜色稳定下来，然后才选择贴面的色调。瓷不会因美白而变色，所以任何没有事先达到最终颜色的天然牙，都会一直比修复体暗。

六个月后的效果

这六个月中的大部分时间是愈合，而不是主动治疗。修复就诊只占其中一小部分。其余时间让保留的牙根片段和正在骨结合的种植体周围的骨与牙龈结构稳定下来，然后我们才取印模。

种植部位的牙龈线与相邻牙齿齐平，而不是高于它们，这正是决定拔牙方式的目标。修复体消除了整个修复牙列上的氟斑牙变色。下牙现在与上颌修复体的色调一致。牙齿的排列如今是常规的：侧切牙占据侧切牙的位置，尖牙占据尖牙的位置。种植修复体与周围的天然牙列已无从区分。