إعادة بناء سن أمامية دون خسارة خط اللثة

رحلة المريضة

جاءت هذه المريضة بسن أمامية علوية متداعية وسنّين لم تتكوّنا قط. كان أحد القاطعين المركزيين العلويين يتعرض للتلف بسبب الامتصاص الداخلي، وهي عملية تأكل فيها الأنسجة الموجودة داخل قناة الجذر العاجَ المحيط بها تدريجيًا. وكانت السن تتجوف من الداخل منذ مدة، وعندما قُيّمت لم يكن قد تبقى منها ما يكفي من البنية السليمة لتثبيت أي ترميم تحت الاستخدام العادي. وهذا ما جعل الخلع أمرًا لا مفر منه، لا خيارًا من بين عدة خيارات.

لم تتكوّن القواطع الجانبية في الجانبين على الإطلاق، وهو تباين نمائي يصيب نحو اثنين في المئة من الناس. وعلى مر السنين انزاحت أنيابها إلى الأمام في تلك الفراغات واستقرت فيها. ولذلك كان القوس يضم العدد الصحيح من الأسنان المرئية في المواضع الخطأ، وكل سن منها مشكّلة لوظيفة غير الوظيفة التي انتهى بها الأمر إلى أدائها. ويلاحظ معظم الناس عدم التناظر الناتج حتى عندما لا يستطيعون تحديد سببه. فالناب أطول وأكثر حدة وبروزًا من القاطع الجانبي الضيق الذي حل محله. واكتملت الصورة بتصبغات التفلور على عدة أسنان من الأسنان المتبقية.

كان التسلسل المعتاد هو علاج المشكلة العاجلة أولًا ثم معالجة البقية بعد ذلك. وهذا التسلسل ينتج ابتسامات يكون فيها كل ترميم على حدة متقنًا من الناحية الفنية، بينما يظل التأهيل المكتمل يكشف عن نفسه بوصفه أعمال أسنان، لأن التناسبات لم تُحدَّد مسبقًا قط. ولذلك بُنيت الخطة بالعكس، بدءًا من الابتسامة النهائية المقصودة ورجوعًا إلى الخطوة الجراحية الأولى.

فهم التحدي

غرسة الأسنان تعوّض الجذر. ولا تعوّض العظم وأنسجة اللثة التي كان الجذر الأصلي يدعمها، وفي المنطقة الأمامية العلوية يحدد هذا الفرق النتيجة. فصفيحة العظم الموجودة على جهة الشفة من السن الأمامية كثيرًا ما يقل سمكها عن ملليمتر واحد. وهي تعتمد في إمدادها الدموي على الرباط حول السني. وعند إزالة الجذر بالكامل يُزال الرباط معه، فيُمتص العظم الشدقي خلال الأشهر التالية. وتنحسر أنسجة اللثة التي تغطي ذلك العظم بقدر ما فُقد من العظم تحتها.

ومن الصعب تصحيح النتيجة المرئية بعد ذلك. فالسن البديلة تستقر أعلى من الأسنان المجاورة لها، وتبدو أطول منها، ويظهر ظل رمادي عند الحافة التي فُقدت فيها الأنسجة. ويمكن لترقيع العظم أن يعيد بناء بعض ما اختفى، لكن التنبؤ بدقة بالموضع الذي سيستقر فيه خط اللثة بعد الترقيع في أكثر أجزاء الفم ظهورًا ليس أمرًا موثوقًا. ولذلك لم يكن السؤال السريري في هذه الحالة كيف توضع الغرسة. بل كيف تُخلع السن دون فقدان الأنسجة المحيطة بها.

كيف تعاملنا مع الخلع

كان النهج المختار هو العلاج بالخلع الجزئي، وهو مجموعة من التقنيات تُبقي عمدًا على جزء من الجذر الطبيعي بدلًا من إزالته كله. ففي تقنية درع السنخ، التي وصفها لأول مرة هورتسلر وزملاؤه في عام 2010 ثم صنّفها غلوكمان وسلامة ودو توا ضمن علاجات الخلع الجزئي في عام 2016، يُزال التاج ويُقسم الجذر طوليًا. ويُستخرج النصف الحنكي ويُترك النصف المواجه للشفة دون مساس ملاصقًا للسطح الداخلي لصفيحة العظم. ثم توضع الغرسة خلف ذلك الجزء المُبقى عليه. وقد تدرّب الدكتور مهدي زاده على الجراحة المجهرية لأنسجة اللثة مع هورتسلر وتسور في ميونخ، حيث نشأت هذه التقنية.

يحتفظ جزء الجذر المُبقى عليه برباطه حول السني سليمًا، ويحتفظ العظم الشدقي الذي يغذيه ذلك الرباط بإمداده الدموي، فلا يوجد سبب فسيولوجي لامتصاصه بعد تركيب الترميم. وتحافظ الحافة السنخية على شكلها لأن البنية التي تحافظ على ذلك الشكل لم تُزل قط. وهذه التقنية لا تتسامح مع عدم الدقة، وتتطلب أن يكون الجزء المُبقى عليه خاليًا تمامًا من العدوى حول الذروة قبل التفكير في وضع الغرسة.

لا تزال الأدلة المنشورة على هذه التقنيات محدودة. فقد أحصت مراجعة عام 2016 التي أطلقت عليها هذا الاسم ستة تقارير حالات، وثلاث سلاسل حالات، ودراستين نسيجيتين على الحيوانات، وذكر مؤلفوها أن هناك حاجة إلى مزيد من البيانات طويلة الأمد قبل اعتماد هذا النهج على نطاق واسع. وقد اختير هنا لسن واحدة في موضع واحد، حيث كان البديل هو القبول بانهيار مرئي للأنسجة في الجزء الأكثر ظهورًا من الابتسامة. ووُضعت الغرسة في الموضع نفسه خلال الإجراء نفسه، وأُجريت المراحل الجراحية تحت التهدئة الوريدية والفموية.

إعادة كل سن إلى موضعها الصحيح

ومع التئام موضع الغرسة، أصبح من الممكن معالجة المشكلة النمائية. كان من الممكن أن يعيد تقويم الأسنان الأنياب إلى الخلف ويفتح فراغات القواطع الجانبية من جديد. وهذا هو العلاج المناسب لبعض المرضى، وكان سيطيل مدة العلاج سنة أو أكثر. أما البديل فكان إعادة توزيع أدوار الأسنان بالبورسلين، وهو المسار الذي اتُّبع هنا.

أُعيد بناء الأنياب بتناسبات القواطع الجانبية وطولها وشكل سطحها. وأُعيد بناء الضواحك الأولى، التي أصبحت تشغل مواضع الأنياب، بطول الأنياب وملامحها. وحققت قطع فينير إضافية التناسق في اللون والشكل والمسافات على امتداد القوس. وعالج ذلك تصبغات التفلور ضمن مرحلة الترميم نفسها بدلًا من علاجها علاجًا منفصلًا. وصُنعت تسع قطع فينير علوية وتاج الغرسة معًا.

وللصنع المتزامن أهمية كبيرة. فتاج الغرسة الذي يُصنع بعد الانتهاء من الفينير يجب أن يُطابَق مع عمل مكتمل، ونادرًا ما تكون المطابقة تامة. أما حين يُصمَّم مع الفينير، فيُبنى تاج الغرسة بوصفه سنًّا واحدة ضمن تصميم واحد. وكانت الأسنان السفلية سليمة ولم تحتج إلى أي ترميم، فبُيّضت أولًا وتُركت حتى يستقر لونها قبل اختيار درجة لون الفينير. والبورسلين لا يستجيب للتبييض، لذا فإن أي سن طبيعية لم تصل إلى لونها النهائي مسبقًا ستبقى أغمق من الترميمات بشكل دائم.

النتيجة بعد ستة أشهر

كان معظم الأشهر الستة فترة التئام لا علاجًا فعليًا. وشغلت مواعيد الترميم جزءًا صغيرًا من تلك المدة. وأتاح الباقي لبنية العظم واللثة أن تستقر حول جزء الجذر المُبقى عليه وحول الغرسة التي تندمج بالعظم قبل أخذ أي طبعة.

يستقر خط اللثة في موضع الغرسة على مستوى الأسنان المجاورة لا أعلى منها، وهذا هو الهدف الذي حكم قرار الخلع. وزال تغير اللون الناتج عن التفلور على امتداد الأسنان المرمَّمة. وأصبحت الأسنان السفلية مطابقة لدرجة لون الترميمات العلوية. وصار الترتيب الآن معتادًا: القواطع الجانبية تشغل مواضع القواطع الجانبية، والأنياب تشغل مواضع الأنياب. ولا يمكن تمييز ترميم الغرسة عن الأسنان الطبيعية المحيطة به. وأصبح لديها قواطع جانبية، وهي التي وُلدت دونها.