Reconstruir un diente frontal sin perder la línea de las encías

El recorrido de la paciente

Esta paciente se presentó con un diente frontal superior que estaba fallando y dos dientes que nunca se habían desarrollado. Uno de los incisivos centrales superiores estaba siendo destruido por reabsorción interna, un proceso en el que el tejido dentro del conducto radicular consume gradualmente la dentina que lo rodea. El diente llevaba tiempo vaciándose desde dentro y, en el momento en que se evaluó, quedaba muy poca estructura sana para retener cualquier restauración bajo una función normal. Esto hacía que la extracción fuera inevitable y no una opción entre varias.

Los incisivos laterales de ambos lados nunca se habían formado, una variación del desarrollo que afecta aproximadamente al dos por ciento de las personas. Con los años, sus caninos se habían desplazado hacia adelante, hacia esos espacios vacíos, y se habían asentado allí. Por eso la arcada tenía el número correcto de dientes visibles en las posiciones equivocadas, cada uno con una forma pensada para una función distinta de la que había terminado cumpliendo. La mayoría de los observadores percibe la asimetría resultante aunque no pueda identificar su causa. Un canino es más largo, más puntiagudo y más prominente que el estrecho incisivo lateral al que había llegado a reemplazar. Las manchas de fluorosis en varios de los dientes restantes completaban el cuadro.

Tratar primero el problema urgente y ocuparse del resto después habría sido la secuencia convencional. Esa secuencia produce sonrisas en las que cada restauración individual es técnicamente competente, pero la rehabilitación terminada sigue delatándose como trabajo dental, porque las proporciones nunca se establecieron de antemano. Por eso el plan se construyó al revés: se partió de la sonrisa final prevista y se trabajó hacia atrás hasta el primer paso quirúrgico.

Comprender el reto

Un implante dental reemplaza una raíz. No reemplaza el hueso ni el tejido de la encía que sostenía la raíz original, y en la zona frontal superior esa diferencia determina el resultado. La lámina de hueso del lado del labio de un diente frontal con frecuencia tiene menos de un milímetro de grosor. Depende del ligamento periodontal para su irrigación sanguínea. Cuando se retira toda la raíz, el ligamento se retira con ella y el hueso vestibular se reabsorbe en los meses siguientes. El tejido gingival que cubre ese hueso se retrae en proporción al hueso perdido debajo.

La consecuencia visible es difícil de corregir después. El diente de reemplazo queda más alto que sus vecinos, se ve más largo que ellos y muestra una sombra gris en el margen donde se perdió tejido. El injerto óseo puede reconstruir parte de lo que desapareció, pero predecir exactamente dónde se asentará una línea de encía injertada en la parte más visible de la boca no es confiable. Por eso, la pregunta clínica en este caso no era cómo colocar un implante. Era cómo retirar un diente sin perder el tejido que lo rodeaba.

Cómo abordamos la extracción

El enfoque elegido fue la terapia de extracción parcial, un grupo de técnicas que conservan deliberadamente parte de la raíz natural en lugar de retirarla por completo. En la técnica socket shield, descrita por primera vez por Hürzeler y colaboradores en 2010 y agrupada después por Gluckman, Salama y Du Toit dentro de las terapias de extracción parcial en 2016, se retira la corona y la raíz se divide a lo largo. La mitad palatina se extrae y la mitad vestibular se deja intacta contra la superficie interna de la lámina ósea. Luego se coloca el implante detrás de ese fragmento conservado. El Dr. Mehdizadeh se formó en microcirugía periodontal con Hürzeler y Zuhr en Múnich, donde se originó la técnica.

La sección de raíz conservada mantiene intacto su ligamento periodontal; el hueso vestibular irrigado por ese ligamento conserva su suministro de sangre y no tiene ninguna razón fisiológica para reabsorberse una vez colocada la restauración. La cresta mantiene su contorno porque nunca se retiró la estructura que mantiene ese contorno. La técnica no perdona la imprecisión y exige que el fragmento conservado esté completamente libre de infección periapical antes de siquiera considerar la colocación.

La evidencia publicada sobre estas técnicas sigue siendo limitada. La revisión de 2016 que les dio nombre contabilizó seis reportes de casos, tres series de casos y dos estudios histológicos en animales, y sus autores señalaron que se necesitan más datos a largo plazo antes de que el enfoque se adopte ampliamente. Aquí se eligió para un diente en una posición, donde la alternativa era aceptar un colapso visible del tejido en la parte de la sonrisa que más se ve. El implante se colocó en el mismo sitio durante el mismo procedimiento, y las etapas quirúrgicas se realizaron con sedación intravenosa y oral.

Devolver cada diente a su posición correcta

Mientras cicatrizaba el sitio del implante, se pudo abordar el problema del desarrollo. La ortodoncia podría haber llevado los caninos hacia atrás y reabierto los espacios de los laterales. Ese es el tratamiento adecuado para algunos pacientes, y habría alargado el tratamiento un año o más. La alternativa era reasignar cada diente mediante porcelana, y esa es la vía que se siguió aquí.

Los caninos se reconstruyeron con las proporciones, la longitud y la forma superficial de incisivos laterales. Los primeros premolares, que ahora ocupaban las posiciones de los caninos, se reconstruyeron con la longitud y el contorno de caninos. Otras carillas armonizaron el color, la forma y el espaciado en toda la arcada. Esto resolvió las manchas de fluorosis dentro de la misma fase restauradora y no como un tratamiento aparte. Las nueve carillas superiores y la corona sobre implante se fabricaron juntas.

La fabricación simultánea importa mucho. Una corona sobre implante hecha después de terminar las carillas debe igualarse con un trabajo ya terminado, y la coincidencia rara vez es exacta. Diseñada junto con las carillas, la corona sobre implante se desarrolla como un diente más dentro de un solo diseño. Los dientes inferiores estaban sanos y no necesitaban restauración, así que primero se blanquearon y se dejó que se estabilizaran antes de elegir el tono de las carillas. La porcelana no responde al blanqueamiento, por lo que cualquier diente natural que no se lleve antes a su color final quedará permanentemente más oscuro que las restauraciones.

El resultado después de seis meses

La mayor parte de los seis meses fue de cicatrización y no de tratamiento activo. Las citas restauradoras ocuparon una pequeña parte de ese período. El resto permitió que la arquitectura ósea y gingival se estabilizara alrededor tanto del fragmento de raíz conservado como del implante en proceso de oseointegración antes de tomar cualquier impresión.

La línea de las encías en el sitio del implante está a la misma altura que la de sus vecinos y no por encima, que era el objetivo que guió la decisión sobre la extracción. La decoloración por fluorosis se eliminó en toda la dentición restaurada. Los dientes inferiores ahora coinciden con el tono de las restauraciones superiores. La disposición ahora es la convencional: los incisivos laterales ocupan las posiciones laterales y los caninos, las posiciones de los caninos. La restauración del implante no se distingue de la dentición natural que la rodea. Tiene incisivos laterales, con los que no nació.